Ga direct naar inhoud
Ons team
Actueel
Contact
Sport
Fitness
Bedrijfsfitness
Groepslessen
Personal Training
Sportreizen
Golf training
Extra aanbod:
Sportmassage
Testen
Lid worden
Leefstijl
Voeding
Preventiecentrum
Buurtsportcoach
In beweging komen met:
Niet aangeboren hersenletsel
Diabetes type 1 of 2
Obesitas
Zeeuwse leefstijl check
Start met bewegen
Vragenlijst Zeeuwse leefstijl check
Vragenlijst
1. Naam
(Vereist)
Voornaam
Achternaam
2. Geslacht
(Vereist)
Man
Vrouw
X
3. Adres
(Vereist)
Straat + huisnummer
Plaats
Postcode
Afghanistan
Aland-eilanden
Albanië
Algerije
Amerikaans Samoa
Amerikaanse Maagdeneilanden
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua en Barbuda
Arabische Republiek Syrië
Argentinië
Armenië
Aruba
Australië
Azerbeidzjan
Bahama's
Bahrein
Bangladesh
Barbados
België
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bonaire, Sint Eustatius en Saba
Bosnië en Herzegovina
Botswana
Bouvet eiland
Brazilië
Brits-Indisch oceaan gebied
Britse Maagdeneilanden
Brunei Darussalam
Bulgarije
Burkina Faso
Burundi
Cambodja
Canada
Centraal-Afrikaanse Republiek
Chili
China
Cocoseilanden
Colombia
Comoren
Congo
Congo, Democratische Republiek
Cook eilanden
Costa Rica
Cuba
Curaçao
Cyprus
Denemarken
Djibouti
Dominica
Dominicaanse Republiek
Duitsland
Ecuador
Egypte
El Salvador
Equatoriaal-Guinea
Eritrea
Estland
Eswatini
Ethiopië
Faeröer
Falkland eilanden
Fiji
Filipijnen
Finland
Frankrijk
Frans Guyana
Frans-Polynesië
Franse zuidelijke gebieden
Gabon
Gambia
Georgië
Ghana
Gibraltar
Grenada
Griekenland
Groenland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinee
Guinee-Bissau
Guyana
Haïti
Heard Eiland en McDonald Eilanden
Honduras
Hong Kong
Hongarije
IJsland
Ierland
India
Indonesië
Irak
Iran
Israël
Italië
Ivoorkust
Jamaica
Japan
Jersey
Jižní Georgie a Jižní Sandwichovy ostrovy
Jordanië
Kaaimaneilanden
Kaapverdië
Kameroen
Kazachstan
Kenia
Kersteiland
Kirgizië
Kiribati
Kleine eilanden van de Verenigde Staten
Koeweit
Korea, Democratische Volksrepubliek
Korea, Republiek van
Kroatië
Lao Democratische Volksrepubliek
Lesotho
Letland
Libanon
Liberia
Libië
Liechtenstein
Litouwen
Luxemburg
Macau
Madagaskar
Malawi
Maldiven
Maleisië
Mali
Malta
Man
Marokko
Marshalleilanden
Martinique
Mauritanië
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldavië
Monaco
Mongolië
Montenegro
Montserrat
Mozambique
Myanmar
Namibië
Nauru
Nederland
Nepal
Nicaragua
Nieuw-Caledonië
Nieuw-Zeeland
Niger
Nigeria
Niue
Noord-Macedonië
Noordelijke Marianen
Noorwegen
Norfolk eiland
Oeganda
Oekraïne
Oezbekistan
Oman
Oostenrijk
Pakistan
Palau
Palestina, Staat
Panama
Papoea-Nieuw-Guinea
Paraguay
Peru
Pitcairn
Polen
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Roemenië
Russische Federatie
Rwanda
Réunion
Saint Barthélemy
Saint Kitts en Nevis
Saint Lucia
Saint Pierre en Miquelon
Saint Vincent en de Grenadines
Salomonseilanden
Samoa
San Marino
Sao Tomé en Principe
Saoedi-Arabië
Senegal
Servië
Seychellen
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten
Sint Maarten
Sint-Helena, Hemelvaart en Tristan da Cunha
Slovenië
Slowakije
Soedan
Somalië
Spanje
Spitsbergen en Jan Mayen
Sri Lanka
Suriname
Tadzjikistan
Taiwan
Tanzania, de Verenigde Republiek van
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad en Tobago
Tsjaad
Tsjechië
Tunesië
Turkije
Turkmenistan
Turks- en Caicoseilanden
Tuvalu
Uruguay
Vanuatu
Vaticaanstad
Venezuela
Verenigd Koninkrijk
Verenigde Arabische Emiraten
Verenigde Staten
Vietnam
Wallis en Futuna
Westelijke Sahara
Wit-Rusland
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Zuid Soedan
Zuid-Afrika
Zweden
Zwitserland
Land
4. Telefoon
(Vereist)
5. E-mailadres
(Vereist)
6. Geboortedatum
(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ
7. Leeftijd
(Vereist)
8. Lengte in CM
(Vereist)
Voer een nummer in van
0
tot
250
.
9. Gewicht in KG
(Vereist)
Voer een nummer in van
50
tot
200
.
10. Doelstelling
(Vereist)
11. Motivatie
(Vereist)
12. Historie
(Vereist)
13. Plan van aanpak
(Vereist)
14. Hoeveel uur slaapt u? (optioneel)
Voer een nummer in van
0
tot
24
.
15. Rookt u?
(Vereist)
Nee ( ga door naar vraag 18)
Ja
16. Wanneer u rookt, overweegt u dan hiermee te stoppen? (optioneel)
17. Hoeveel sigaretten rookt u gemiddeld per dag? (optioneel)
18. Drinkt u alcohol?
(Vereist)
Nee ( ga door naar vraag 21)
Ja
19. Wanneer u drinkt, overweegt u dan hiermee te stoppen? (optioneel)
20. Hoeveel glazen drinkt u gemiddeld per dag? (optioneel)
21. Beschrijf uw woonsituatie.
(Vereist)
Samenwonend met kind (eren)
Samenwonend zonder kind (eren)
Alleenwonend
Anders
22. Wat voor een werk of studie doet u?
(Vereist)
23. Hoeveel tijd bent u kwijt aan werk en/of studie? (per week)
(Vereist)
Voer een nummer in van
0
tot
100
.
24. Hoe intensief is uw beroep/studie?
(Vereist)
Zittend
Staand
Fysiek
Fysiek zwaar
Anders
25. Werkt u met vaste of onregelmatige tijden?
(Vereist)
Vaste tijden
Onregelmatig
Anders
26. Hoe vaak sport/ beweegt u per week?
(Vereist)
0-1 keer per week
2-3 keer per week
3 of meer keer per week
27. Welke sport(en) beoefent u en wat doet u verder aan beweging?
(Vereist)
28. Wat zijn uw eventuele hobby's?
(Vereist)
29. Ontbijt u iedere ochtend?
(Vereist)
Ja
Nee
Wisselend
Anders
30. Slaat u wel eens maaltijden over?
(Vereist)
Ja
Nee
31. Eet u wel eens na 20.00 uur?
(Vereist)
Ja
Nee
Ja, alleen een tussendoortje/snacks
32. Heeft u een idee hoeveel calorieën u per dag eet?
(Vereist)
Ja, +- 1500 kcal
Ja, +- 2000 kcal
Ja, +- 2500 kcal
Ja, +- 3000 kcal of meer
Nee, geen idee
33. Eet u totdat u zich voldaan voelt of totdat u vol zit?
(Vereist)
Totdat ik voldaan ben
Totdat ik vol zit
34. Is er voeding wat u absoluut niet lust of niet eet om een bepaalde reden? Zo ja, welke?
(Vereist)
35. Heeft u allergieën of voeding waar u niet tegen kan? Zo ja, welke?
(Vereist)
36. Gebruikt u voedingssupplementen? Zo ja, welke?
(Vereist)
37. Wat zijn uw voedingsgewoonte?
(Vereist)
Alleseter
Flexitariër
Vegetariër
Veganistisch
Halal
38. Gebruikt u medicatie? Zo ja, welke?
(Vereist)
39. Gezondheid risicoanalyse
(Vereist)
Goede gezondheid
Ik heb klachten
Ik ben herstellende
Anders
Vragen en/of opmerkingen? (optioneel)
Deze site wordt beschermd door reCAPTCHA en het Google
Privacybeleid
en er zijn
Servicevoorwaarden
van toepassing.
